0
19 декабря 2018
Боль: коротко о важном

Курбанов А.А., Сидоров А.В.
ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России

1. Что такое боль с научной точки зрения?

Каждому из нас знакомо слово «боль». Нет такого человека, который хотя бы раз в жизни не испытывал чувство боли. Все понимают, что такое боль. Однако каждый человек воспринимает боль по-своему. Даже если болевой синдром имеет примерно одинаковую причину, локализацию и интенсивность, разные люди опишут свои ощущения по-разному. Помимо физической составляющей боли, как неприятного ощущения, важную роль играют и психический, и эмоциональный компоненты.

Более того, боль может возникать даже в отсутствие какого-либо повреждения. Вспомнить хотя бы так называемую душевную боль, которая связана с переживаниями о каком-то личном событии, несчастье и т. п. Боль всегда субъективна и в отличие от артериального давления, уровня сахара в крови боль трудно измерить. Существует множество определений боли. Наиболее известным и научным определением боли считается следующее: боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей, либо описываемое в терминах такого повреждения. Такое определение было дано международной ассоциацией по изучению боли в 1979 году и с тех пор считается общепринятым описанием этого специфического состояния.

Боль — одно из ведущих клинических проявлений, сопровождающих развитие онкологического заболевания. На наличие боли жалуется от 25 до 40% пациентов на момент выявления у них онкологического заболевания, и около 75% страдают от боли на последних стадиях. Причиной боли является рост новообразования, который в свою очередь вызывает изменение размера, структуры, кровоснабжения и метаболизма как самой опухоли, так и окружающих тканей. Поддерживать боль, изменять ее интенсивность и качество может не только сама опухоль, но и совокупность других факторов, влияющих на состояние пациента: изменения в психоэмоциональном статусе, наличие сопутствующих заболеваний, осложнения или специфические эффекты противоопухолевой терапии (хирургического лечения, химиотерапии, рентгенотерапии), патологические переломы, некроз тканей, инфицирование.

Вопросы обезболивания при онкологии крайне актуальны для больных и их родственников. Нередко активность восприятия боли зависит от эмоционального статуса, окружающей обстановки, отношения к происходящему самого пациента и его родственников. Всё перечисленное способно изменять активность системы, которая направлена на подавление боли (антиноцицептивной системы).

Боль формирует повышенную тревожность, вызывает нарушение сна, страх, замкнутость. Дети школьного возраста и подростки могут знать или догадываться о неизбежности прогрессирования онкологического заболевания и его исходе, что может формировать депрессию, негативное отношение к родственникам, медицинскому персоналу и даже к лечению, облегчающему их состояние. Необходимо знать, что человек любого возраста не может привыкнуть к боли, и отсутствие обезболивания приводит к серьезным физическим и психическим последствиям. К большому сожалению, даже применение всех современных способов лечения боли не позволяет у ряда пациентов полностью ее ликвидировать. Важным в этом случае является ее снижение до переносимого уровня.

При обращении к специалисту очень важно правильно описать характер боли. Это действие в несколько раз облегчает процедуру подбора необходимой терапии.

2. Боль: какая она бывает?

Боль можно классифицировать по-разному, рассмотрим основные виды боли.

По интенсивности боли могут быть слабыми, средними, сильными. При слабых болях дискомфорт присутствует, но не мешает заниматься привычными делами и принимать стандартные положения. При средних боль выражена, но ее можно переносить в разных позах. При изначально плохом самочувствии она может препятствовать жизнедеятельности. В случае возникновения сильных болей приходится принимать определенное положение, так как физические ощущения не позволяют находиться в привычной позе, при этом уровень дискомфорта максимален.

По субъективной оценке или эмоциональной окраске, условно различают боли режущие, колющие, тупые, пульсирующие, жгучие, сверлящие, распирающие, тянущие, ноющие, скручивающие и т.д.

По характеру и длительности существования боль разделяют на острую и хроническую. Острая боль является одним из механизмов защиты. Такая боль выполняет сигнальную функцию, предупреждает организм об опасности и защищает его от возможного повреждения или ограничивает его объем. В последующем, боль ограничивает движения в этом месте для облегчения процессов репарации. Заживление места повреждения, лечение острого процесса, ставшего причиной боли, является основой для постепенного уменьшения острой боли и часто полного ее исчезновения. Длительность острой боли обычно не превышает 6 недель, но может продолжаться до 3 месяцев. Однако, по мнению многих специалистов, временной параметр не является ведущим в формировании хронического болевого синдрома — «патологической боли».

О патологической боли следует говорить тогда, когда боль перестает нести в себе сигнальную или защитную функцию и начинает негативно влиять на психику, кровообращение, состояние внутренних органов, иммунитет и приводит к нарушению гомеостаза. В отличие от острой боли, хроническая является патологическим состоянием, существенно ухудшающим течение основного заболевания. Хроническая боль изменяет образ жизни больного, влияя на социальную активность, положение в семье и обществе. У подростков это часто приводит к невозможности выполнения прежде простых функциональных обязанностей (посещение школы, кружков), что сказывается на изменении отношения к себе и окружающим. Возникающая при этом депрессия является нередким сопутствующим изменением в эмоциональной сфере. Чем больше прогрессирует онкологическое заболевание, тем обычно более интенсивной становится боль.

Хронический болевой синдром является самостоятельным заболеванием. Он не исполняет защитной функции и не несет никакой биологической целесообразности. Напротив, хроническая боль ведёт к дезадаптации, к ненормальному восприятию болевых и не болевых импульсов и сопровождается различными нарушениями функций ЦНС. Клиническая картина зависит от локализации очага поражения, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности, предшествующего болевого опыта. Основной причиной возникновения хронического болевого синдрома является длительно существующая постоянная боль, которая вызывает дисбаланс в работе периферической и центральной нервной системы. Одна из основных причин интенсивной хронической боли — появление очагов гиперреактивных нервных клеток на различных уровнях ЦНС. Их патологическая активность обусловлена поломкой механизмов торможения, повышенной возбудимостью нервных клеток и активацией нефункционирующих до этого путей передачи болевого импульса, что объединяет эти нейроны в единый очаг возбуждения, который сам поддерживает свою активность. Эта активность приводит к функциональным, структурным и адаптивным изменениям в головном и спинном мозге, из-за чего боль продолжается, даже когда ее причина устранена.

При прогрессировании заболевания возрастает роль участия психолога (работа как с пациентом, так и с его родственниками), сестринской помощи и социальных работников. Учреждением, сочетающим такой вид помощи, является правильно организованная хосписная служба.

По механизму развития выделяют следующие виды болей: ноцицептивная (соматическая и висцеральная), нейропатическая и дисфункциональная.

  • Ноцицептивная соматическая боль возникает в результате повреждения ткани или воздействия на него болезненного агента, в том числе опухоли с последующей активизацией болевых рецепторов в костях, коже, подкожной клетчатке, в мышцах и мягких тканях и пр. Эта боль хорошо локализована, может быть приходящей или постоянной, имеет различные описательные характеристики: тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверлящая, грызущая, распирающая и пр.

  • Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении внутренних органов (при поражении поджелудочной железы, стенок желудка и кишечника, растяжении капсулы печени и пр.). Эта боль плохо локализована, имеет разлитой характер (тупая с приступами обострения, сжимающая, схваткообразная, тянущая, изнуряющая и пр.).

  • Нейропатическая боль является результатом повреждения самой нервной системы на периферическом или центральном уровне. Зачастую она сопровождает тяжелые болевые синдромы, но иногда встречается, как самостоятельный вид боли, например, после хирургического лечения, или при проведении химиотерапии, а также в результате сдавления нерва опухолью, при вирусном повреждении нерва, при тяжелых формах диабета. Нейропатическую боль можно распознать по следующим особенностям: пациент описывает свою боль как необычную: жгучую, стреляющую, «как будто бьет током», или как иные странные ощущения. Участок кожи рядом с местом локализации боли может быть либо лишенным чувствительности, либо слишком чувствительным, настолько, что даже легкое прикосновение ткани оказывается болезненным.

  • Дисфункциональная боль — боль, возникающая в отсутствие активации болевых рецепторов и видимого органического повреждения, в том числе со стороны нервной системы. Главное отличие дисфункционального типа боли от ноцицептивной и нейропатической в том, что при традиционном обследовании не удается выявить причину боли или органические заболевания, которые могли бы объяснить ее происхождение. К типичным примерам такой боли относятся фибромиалгия, головная боль напряжения и психогенные боли.


3. Как врач диагностирует боль?

Для создания эффективной схемы лечения боли у конкретного человека необходимо сначала оценить её по нескольким параметрам: интенсивности, причинам и механизмам развития, характеру, локализации и динамике.

Боль необходимо регулярно оценивать. Цель оценки боли — понимание, что испытывает пациент, и установление влияющих на нее факторов (усиливающих и облегчающих). Обычно используют субъективные методы оценки боли с помощью шкал: это делает сам пациент или врач, медсестра или при отсутствии контакта с пациентом, лицо, осуществляющее уход.

Интенсивность боли

Для того чтобы оценить интенсивность и сделать ее понятной для большинства специалистов и пациентов, существует несколько вариантов шкал. Оценка по таким шкалам дает возможность определять выраженность боли как при первичном осмотре, так и на любом из последующих этапов лечения, позволяя представить эффективность назначенной терапии. Простота шкал позволяет пациентам самостоятельно оценивать боль в течение суток, с последующей передачей врачу для предоставления информации об изменении боли в определенные промежутки времени.

Левый край шкал — отсутствие боли, правый — нестерпимая боль. Длина шкал соответствует 10 см отрезку линейки.

  1. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) выглядит в виде неравнобедренного треугольника и похожа на индикатор громкости звука на аудиоустройствах. Наиболее широкая часть шкалы соответствует самой интенсивной боли.
    Шкала имеет длину 10 см или 100 мм и оценивается в баллах от 0 до 10 или от 0 до 100, соответственно. Сопоставив полученные сведения с клинической картиной и данными инструментальных методов обследования, определяется степень интенсивности боли (0 баллов — нет боли, до 40 — слабая боль, от 40 до 70 — умеренная, от 70 до 100 — сильная боль).
  2. Числовая оценочная шкала выражает интенсивность боли в цифрах, начиная от самой слабой до непереносимой (в баллах от 0 до 10 или от 0 до 100, соответственно).
  3. Шкала Уонг-Бейкера «Лица», где 0 — не болит, 2 — слабая боль, 4 — умеренная боль, 6 — боль средней интенсивности, 8 — сильная боль, 10 — нестерпимая боль.
  4. Еще одним вариантом оценки интенсивности боли, которым часто пользуются онкологи, подразделяя боль на четыре степени, является вербальная шкала — она состоит из слов, характеризующих боль («слабая» – «умеренная» – «сильная» – «непереносимая»).

Характер боли

Боль обозначают различными характеристиками, в ряде случаев позволяющими заподозрить тот или иной ее патогенетический тип. Ноцицептивная боль обычно ноющая, тянущая, сверлящая, скручивающая. Для нейропатической боли характерны как специфические жалобы (боль: колющая, стреляющая, «как удар током», сопровождающаяся ощущением жжения, покалывания, онемения или зуда, провоцируемая «не болевыми» раздражителями), так и симптомы, выявляемые при осмотре участка тела (понижение чувствительности к прикосновению, изменение ощущения холода или тепла).

Динамика боли

Ощущение боли зависит от многочисленных факторов и даже при снижении активности исходного процесса, запустившего ее, может нарастать в результате, например, эмоциональных переживаний. Очень важно подробно описать врачу, когда и как начиналась боль, с чем ее связывает пациент, уточнить частоту возникновения эпизодов нарастания интенсивности боли («прорывной» боли), какие препараты и в каких дозах применялись для ее уменьшения. Появилась ли эта боль впервые или ощущалась раньше. В свою очередь, врач постарается определить факторы, провоцирующие боль, усиливающие или уменьшающие ее.

Локализация боли

Боль у пациента с онкологическим заболеванием может локализоваться как в одном месте, так и быть представлена несколькими зонами в одной или нескольких участках тела. Боль в этих зонах не всегда одинакова по своей интенсивности, характеру и происхождению. Отличия в качественной характеристики боли будет зависеть от патогенеза боли конкретной локализации. Для удобства обозначения локализации боли и ее типа врачу следует нанести зоны болезненности на схему тела. Различной штриховкой этих участков обозначают тип боли в конкретном месте. Такой подход позволяет представить эффективность проводимого лечения при многократной оценке боли в динамике.


Что делать, если не выписывают/не выдают обезболивающее?

‌Вы можете обратиться по телефону горячей линии Фонда помощи хосписам «Вера» для помощи тяжелобольным взрослым и детям — 8 800 700 84 36. Консультации по вопросам ухода на дому, госпитализации в хоспис, обезболиванию и другим вопросам, которые могут возникать у пациентов, их близких и медиков, которые им помогают. Работает круглосуточно и бесплатно во всех регионах России.

Также работает круглосуточная бесплатная горячая линия Росздравнадзора для приема обращений граждан о нарушении порядка назначения и выписки обезболивающих препаратов — 8 800 550 99 03.



ЕЩЁ