0
19 декабря 2018
Вопросы терапии хронической боли

Курбанов А.А., Сидоров А.В.
ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России

Лечение хронического болевого синдрома как проблема

Многогранность механизмов развития хронического болевого синдрома (ХБС) требует комплексного подхода к его лечению. Современная медицина располагает разнообразными методами лечения хронического болевого синдрома, выбор которых определяется его характером и интенсивностью, локализацией опухоли и множеством индивидуальных факторов. Как правило, динамика развития хронического болевого синдрома требует последовательного перехода от одних средств и методов лечения к другим, более действенным и инвазивным. Нередко необходима комбинация целого ряда средств, но даже при использовании всего современного арсенала способов воздействия на ХБС, в том числе в специализированных клиниках боли, не всегда удается устранить болевые ощущения полностью. По признанию ведущих специалистов в этой области, хорошие результаты лечения ХБС современными методами могут быть достигнуты у 85–90% онкологических больных. В остальных случаях речь идет о трудно устранимой боли нейропатического характера.

Основные методы лечения хронической онкологической боли

Существующие методы лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных многообразны и предусматривают воздействие на разные звенья патологической боли различными способами: лекарственными, физическими, психологическими. Эти методы отражены в классификации D. Zech и соавторов. Основные направления лечения ХБС онкологической природы охарактеризуем далее.

  1. Этиологическая (противоопухолевая) терапия:

    хирургическая, лучевая, химиотерапия, гормональная терапия, таргетная (т. е. направленная) терапия. Данный метод лечения нередко применяется для устранения ХБС и может на длительное время избавить больного от страданий.

  2. Системная фармакотерапия:

    предпочтительно неинвазивная (пероральная, сублингвальная, ректальная) и парентеральная. Данная терапия занимает центральное место среди всех перечисленных методов. Принципы и средства проведения будут рассмотрены более подробно далее.

  3. Локальная (местная) терапия:

    часто применяется эпидуральное введение, чем субарахноидальное, т. е. введение анальгетиков в подоболочечные пространства, окружающие спинной мозг, и непосредственное воздействие на рецепторы спинного мозга. Первоначально ожидалось, что локальное (спинальное) применение анальгетиков, чаще всего морфина, позволит избежать основных недостатков и побочных эффектов системной терапии наркотическими анальгетиками. По мере накопления опыта локальной (спинальной) терапии ХБС становилось ясно, что и она не лишена недостатков. Существует опасность системного действия и распространения наркотических анальгетиков к центрам продолговатого мозга (дыхательный, сосудодвигательный). Наконец, этот метод технически достаточно сложен, инвазивен, связан с опасностью инфекционных и других осложнений длительной катетеризации эпидурального пространства. У больных с тяжелым хроническим болевым синдромом эти методы не всегда осуществимы технически в связи невозможностью придания такому пациенту необходимого для пункции положения тела. К тому же, по данным лучших специалистов в области локальной опиоидной терапии, ее эффективность составляет около 85–90%, т. е. метод не всегда результативен.

  4. Блокада нервов

    с помощью местных анестетиков, нейролитических средств и криовоздействие применяются при лечении тяжелого хронического болевого синдрома с целью прервать проведение болевых импульсов по нервным волокнам или подавить возбуждение болевых рецепторов. Каждая местная блокада должна начинаться с диагностической блокады, т. е. с уточнения пути распространения болевого импульса. Блокада может касаться отдельного нерва, нервных корешков, сплетений, сегментов спинного мозга, симпатических нервов и ганглиев. Блокада особенно показана при наличии болезненных инфильтратов кожи, связок, мышц, суставов, мышечном спазме. В случаях, когда показана постоянная блокада, используют вещества, вызывающие химический нейролизис (денатурация, распад белков нервов). В связи с высокой инвазивностью и частыми осложнениями (разрушение не только нервов, но и окружающих сосудистых элементов и других тканей) нейролизис может применяться только как крайняя мера (у больных с предполагаемым сроком жизни не более 6 месяцев, когда отсутствует эффект от фармакотерапии и исчерпаны возможности других методов). Криоаналгезия — обезболивание воздействием низких температур на болевой путь. Методика пока также не нашла своего распространения.

  5. Электростимуляционная аналгезия:

    чрескожная, спинальная, церебральная. Разнообразные методы привлекают своей безопасностью и отсутствием токсичности. Положительный эффект достигается только при слабой или умеренной интенсивности ХБС и продолжается не более 3–4 недель ввиду быстро развивающейся толерантности к электростимуляционному воздействию. Такие методы следует рассматривать как «этапное» средство или как один из компонентов аналгезии в сочетании с анальгетиками.

  6. Деструктивная нейрохирургия:

    термокоагуляция ганглия Гассера, высокая чрескожная хордотомия, открытая хордотомия. Данные нейрохирургические вмешательства на болевых путях при ХБС практически не применяются ввиду их сложности, опасности тяжелых осложнений, высокой летальности и сомнительного терапевтического эффекта. В зарубежных клиниках находят применение, в основном, термокоагуляция ганглия Гассера и чрескожная хордотомия.

  7. Психотерапия и психотерапевтические методы:

    снятие напряжения (релаксация), метод «обратной связи, гипноз и др. Психотерапевтические методы имеют вспомогательное значение, хотя они могут способствовать улучшению тонуса, настроения, повышению активности больного и даже уменьшению боли в результате снятия депрессии и страха. Техники релаксации важны для расслабления напряженных мышц. Для эффективного расслабления в зависимости от состояния пациента могут использоваться чтение, музыка, медитация, танцы и прогулки, встречи с друзьями. Применяются специальные техники релаксации, например, прогрессивное мышечное расслабление или аутотренинг. Существенную роль может играть психосоциальная поддержка пациента. В ряде случаев оказываются полезными гипноз. Однако у онкологических больных порой бывает трудно достичь положительного действия психотерапевтических методов вследствие плохой внушаемости и концентрации внимания.

  8. Вспомогательные средства:

    корсеты, протезы, противопролежневые приспособления.


  9. Таким образом, существуют многообразные подходы к лечению хронической боли у онкологических больных, но наиболее простым, доступным и удобным методом остается системная фармакотерапия.


    Системная фармакотерапия хронического болевого синдрома

    Системная фармакотерапия признана основным методом обезболивания у онкологических пациентов. Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработал и рекомендовал в 1986 году трехступенчатую схему фармакотерапии — т.н. «лестницу» обезболивания. Ее суть — ступенчатое применение обезболивающих в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Так, при боли слабой интенсивности назначаются ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например, парацетамол, ибупрофен, лорноксикам и пр. При неэффективности данных средств и/или при усилении болевого синдрома до умеренного по интенсивности применяются так называемые слабые опиоиды (например, трамадол). В случае интенсивного болевого синдрома назначаются сильные опиоды (морфин в таблетках или капсулах, фентанил в форме терапевтического пластыря).

    На каждой ступени «лестницы» обезболивания могут дополнительно использоваться т. н. адъювантные средства, усиливающие действие анальгетиков. К адъювантным средствам относятся, например, некоторые антидепрессанты, противосудорожные средства.

    При появлении первых признаков боли необходимо начинать противоболевую терапию, не дожидаясь ее нарастания. Ступенчатое применение анальгетиков, от простых к наиболее мощным (собственно, «лестница» обезболивания), является одним из пяти основных принципов терапии хронической онкологической боли, согласно рекомендациям ВОЗ. К другим основополагающим принципам относятся:

    • неинвазивность терапии (применение неинъекционных форм анальгетиков
    • своевременность обезболивания (применение анальгетиков по часам, не дожидаясь обострения боли);
    • индивидуальность терапии (с учетом механизмов развития боли у конкретного пациента);
    • внимательность к деталям (оценка состояния пациента, эффективности и переносимости терапии).

    О побочных эффектах анальгетиков

    Препараты, используемые для терапии ХБС, могут вызывать различные побочные эффекты. Всем НПВП, независимо от принадлежности к той или иной химической группе, свойственны общие побочные эффекты, которые могут проявиться при длительной терапии, в особенности большими дозами, и у предрасположенных больных. Возможны боли в эпигастральной области, тошнота, образование эрозий и язв в желудочно-кишечном тракте, склонность к кровоточивости, аллергические реакции (сыпь, астмоидные явления), повышение артериального давления и ухудшение сердечно-сосудистых заболеваний.

    Перечисленные осложнения возникают с различной частотой, но возможность их развития необходимо иметь в виду. Поэтому НПВП не назначаются либо применяются с осторожностью у больных, имеющих в анамнезе язвенную болезнь, бронхиальную астму или геморрагические проявления. НПВП не следует комбинировать с кортикостероидами, усиливающими повреждающее действие на желудочно-кишечный тракт.

    Опиоидные анальгетики также имеют ряд общих побочных эффектов, которые необходимо иметь в виду при назначении препаратов. Они могут вызывать сонливость, головокружение, тошноту, рвоту, потерю аппетита, сухость во рту, задержку мочи и запор. Данные препараты при передозировке могут вызывать опасное угнетение дыхания.

    За пациентом, если он находится дома, устанавливается постоянный контроль для коррекции терапии, профилактики и устранения побочных эффектов анальгетиков посредством назначения соответствующих средств (слабительных, противорвотных и др.).


    Соблюдение принципов обезболивания позволяет устранить или облегчить боль у 80–90% пациентов.


ЕЩЁ