Марафон вопросов и клинических случаев в области терапии пациентов с хроническим болевым синдромом и прорывной болью
Информация для специалистов здравоохранения
Победители марафона определены!
Уважаемые коллеги! Мы определили победителей марафона вопросов и клинических случаев «БольСтоп.РФ»
Ниже представлен топ-5 историй и вопросов, которые были отмечены экспертами и войдут в подборку лучших клинических случаев и вопросов на портале БольСтоп.РФ
#1
Катренин Александр

Делюсь случаем с диагнозом «рак языка». 

Пациентка (45 лет) считает началом болезни август 2017 г., когда обнаружила округлое образование в правой половине языка, с последующим ростом тканей в указанной области. Пациентка использовала полоскание Хлорофиллиптом 

2 р/день. Обратилась к терапевту в связи с ростом опухоли и появлением болей ноющего характера умеренной интенсивности. Боль наблюдалась в правой части языка, она усиливалась при приеме пищи, разговоре и попытке полоскания ротовой полости. Также больная отмечала ноющую боль с иррадиацией в правое ухо. При клиническом и инструментальном обследовании выявлено опухолевое поражение подвижной части языка и альвеолярного отростока нижней челюсти, в том числе с деструкцией кортикального слоя нижней челюсти на протяжении 15 мм. Также в подбородочной области выявлен и цитологически подтвержденный метастаз размером до 8 мм. Диагноз подтвердился. Пациентке было проведено лучевое лечение на локорегионарную область языка и альвеолярный отросток нижней челюсти, включая лимфоколлекторы 1-2-й групп шеи с обеих сторон – ДЛТ в РОД 4 Гр в течение 3 дней, далее по 2 Гр ежедневно до СОД 40 Гр. На первом этапе боль контролировалась введением Кеторолака по 100 мг в/м 2 р./сут. После 2-недельной лучевой терапии при усилении боли:

• Лидокаин 5% – аппликации гелем,

• Трамадол – 100 мг в/в (разово при прорывных болях),

• Трансдермальный фентанил – 12,5 мкг/ч или 300 мкг/сут. – в течение 10 дней с последующим снижением дозировки до 12,5 мкг/ч – в течение 3 дней.

Пациентке завершили лучевую терапию до 2 ст.



Комментарии от Абузаровой Г.Р., д.м.н., профессор, руководитель Центра паллиативной помощи онкологическим больным ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена

Отличное описание типичного применения ТТС фентанила, только, видимо, была опечатка в 3-й строке, мне непонятно: трансдермальный фентанил – 12,5 мкг/ч или 300 мкг/сут. – в течение 10 дней, с последующим снижением дозировки до
12,5 мкг/ч – в течение 3 дней.

Отличное описание типичного применения ТТС фентанила, только, видимо, была опечатка в 3-й строке, мне непонятно: трансдермальный фентанил – 12,5 мкг/ч или 300 мкг/сут. – в течение 10 дней, с последующим снижением дозировки до
12,5 мкг/ч – в течение 3 дней.

Видимо, было назначено 25 мкг/ч и снизили до
12,5 мкг/ч? Но не столь важна дозировка, как ее правильное использование. Хотелось бы только узнать про качество жизни. Думаю, что оно значительно улучшилось после аппликации ТТС.  

#2
Вовк Анастасия Владимировна

Пациентка К., 58 лет
Диагноз: метастаз плоскоклеточного рака
Анамнез: В апреле 2019 г. пациентка обратилась в Центральную клиническую больницу с подозрением на кисту шеи. Считала себя больной 5 месяцев, когда почувствовала образование в области шеи. Для уточнения диагноза направили в поликлиническое отделение.
Предварительный диагноз: метастаз плоскоклеточного рака.
Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатического узла шеи слева. Выполнена операционная биопсия лимфатического узла шеи. Установлен первичный диагноз: подозрение на лимфому шеи.

При рентгенографии грудной клетки, фиброларингоскопии, фиброэзофагогастродуоденоскопии, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, МРТ головного мозга признаков злокачественных новообразований не выявлено. Пациентка направлена на паллиативный курс дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) на область лимфатических узлов шеи с обеих сторон с диагнозом: метастазы в лимфатические узлы шеи слева из невыявленного первичного очага.
На патологический очаг – СОД 48 Гр, на увеличенные л/узлы шеи – СОД 58 Гр. При контрольном обследовании данных за прогрессирование заболевания не выявлено.
При контрольном обследовании в условиях клинического онкологического диспансера при УЗИ (август 2019 г.): в мягких тканях шеи слева визуализируются гипоэхогенные образования размерами  1,3×0,7×1,2 и 1,2×1,1×1,8 см, справа патологии не выявлено.
Пункция лимфатического узла шеи слева, цитология: комплексы клеток злокачественной опухоли, наиболее вероятно, плоскоклеточного рака.
В сентябре 2019 г. произведена операция Крайля слева, в послеоперационном периоде отмечалась лимфорея в течение 1,5-2 мес. с положительным исходом.
В связи с повышенной болевой реакцией было назначено:
• Трамадол – 100 мг в/в – 1-е сутки и при прорывных болях,
• Фендивия ТТС – 25 мкг/час,
• Кетонал – 200 мг/сут в/м.
Проведено изучение гистологических препаратов, полученных после операции Крайля, иммуногистохимическое исследование: на серийных срезах...


Комментарии от Абузаровой Г.Р., д.м.н., профессор, руководитель Центра паллиативной помощи онкологическим больным ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена

При опухолевой локализации в области головы и шеи ТТС фентанила является оптимальным средством для обезболивания. Не будет большой ошибкой одновременное введение трамадола, но кратковременно на фоне наращивания дозы ТТС в ходе первых 2-3-х суток. Но далее следует его заменить морфином 5 мг подкожно или в/в при прорывах боли. Или, если больная может проглотить жидкую пищу, то можно морфин дать с жидкой едой по 10 мг. Кетонал вполне укладывается в схему терапии ХБС, единственное, следует отметить, что нужно назначать неинвазивные формы при длительной терапии. Например, свечи ректальные. Или нимесулид в пероральном растворе? Хотелось бы услышать и окончание этой истории, которая так оборвалась...

#3
Парахина Вера

Коллеги, делюсь своим случаем подробно. Пожалуйста, подскажите, какое максимальное количество времени может длиться терапия ТТС Фендивия? Вообще есть ли ограничения по длительности использования? Больной Д., 54 года. Диагноз: бронхогенная киста средостения. Поступил в отделение с подозрением на аневризму аорты с жалобой на периодически возникающие колющие боли в левой половине грудной клетки. Болеет около 2 лет, когда впервые появились приступообразные боли в области сердца по типу стенокардии. Рентгенологически в области корня левого легкого патологическую тень обнаружили еще в 33 года. На ЭКГ нерезко выраженные изменения характера кардиосклероза: синусовая брадикардия. При многоосевой рентгеноскопии на уровне дуги аорты – патологическая тень округлой формы, до 4 см в диаметре, с четким контуром. На пневмомедиастинограммах патологическая тень однородная, окаймлена со всех сторон газом, за исключением медиальной, где прослеживается тяж по направлению к стволовому бронху. После обследования была произведена операция удаления бронхогенной кисты средостения диаметром до 4. При осмотре были выявлены повышенная болевая реакция на лёгкое раздражение и локальная зона аллодинии ниже уровня операционной раны и назначено: Бупренорфин внутримышечно 0,6-0,9 мг/сут. – первые 24 часа; Фендивия 12,5 мкг/час или 300 мкг/сут. – на 2-е сутки после отмены Бупренорфина в течение 6 дней, Трамадол 300 мг/сут. Пациент был выписан на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с рекомендациями постепенной отмены всех обезболивающих препаратов.


Комментарии от Абузаровой Г.Р., д.м.н., профессор, руководитель Центра паллиативной помощи онкологическим больным ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена

Есть опасение, что в инструкции указано противопоказание: "лечение острой или послеоперационной боли вследствие отсутствия возможности подбора дозы в короткий период времени и вероятности развития опасного для жизни угнетения дыхания". В случае полостных вмешательств может быть риск развития осложнений. Думаю, что после больших реконструктивных операций на мягких тканях, костях и коже еще можно было бы ТТС применять со 2-3-х суток, если есть показания. Но это после решения ВК в особых случаях.

#4
Трубицына Светлана
Какие препараты лучше всего подходят для устранения прорывной боли?

Комментарии от Абузаровой Г.Р., д.м.н., профессор, руководитель Центра паллиативной помощи онкологическим больным ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена

Доступно для применения в России: морфин, таблетки короткого действия 5 и 10 мг, просидол 10 и 20 мг, ампулы морфин или омнопон, или промедол (промедол до 2-3 в сутки, т.к. он нейротоксичен), промедол и просидол можно только на низких дозах ТТС фентанила 25, 50 мкг/ч, они слабые анальгетики, на дозе 75 мкг/ч могут применяться, если всасывание ТТС плохое по каким-либо причинам.

#5
Бодрова Наталья
Как лучше перейти от морфина к более легким формам наркотических веществ при улучшении состояния пациентки?

Комментарии от Абузаровой Г.Р., д.м.н., профессор, руководитель Центра паллиативной помощи онкологическим больным ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена

Для уменьшения дозы морфин следует снижать ступенчато по 1/2-1/4 суточной дозы каждые 3-7 дней. Можно дополнительно дать диазепам или прегабалин. Все зависит от дозы морфина. Если 60 мг/сут, то без проблем снизите на неделю до 10 мг, переведите на трамадол и его потом отмените, если 600 мг, то соответственно снижать будете 2-3 недели. Попросите наркологов помочь, если не справитесь.