57
18 апреля 2019
РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВОГО В РОССИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОТРЕБНОСТИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ В ПМП И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

Новиков Г.А. 1, Введенская Е.С. 2, Зеленова О.В. 3, Вайсман М.А. 1, Рудой С.В. 1, Палехов А.В.4, Подкопаев Д.В.1, Абрамов С.И.3, Бессонов А.П.5, Булгакова И.Е. 6, Золотых Т.М. 7, Иванов А.В. 8, Миронченко М.Н. 9, Шаймарданов И.В. 10, Шайтанова Н.Ю. 11

Резюме: В статье представлены основные результаты проведенного впервые в России эпидемиологического исследования потребности пациентов онкологического профиля в паллиативной медицинской помощи, а также результаты изучения и оценки эффективности и безопасности методов диагностики патологических симптомов. На основании полученных данных разработана методика расчета потребности в паллиативной медицинской помощи с учетом ее организационной формы; определено число пациентов онкологического профиля, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи. Это позволит планировать организацию паллиативной медицинской помощи и целенаправленно осуществлять ее финансирование в регионах с учётом числа пациентов данной категории; применять только обосновнные и безопасные методы диагностики симптомов, предотвратить расходы на неэффективные и дорогостоящие методы исследования.

Ключевые слова: Онкология, паллиативная медицинская помощь, эпидемиологические исследования, онкологическая заболеваемость, смертность онкологических больных, потребность в паллиативной медицинской помощи, инструментальные методы в паллиативной медицинской помощи, диагностика и контроль симптомов, качество жизни онкологических пациентов.

Summary:

The article presents the main results of the first Russian epidemiological study of the need for palliative medical care and diagnostic methods evaluation in cancer patients. Based on the data obtained the methodology for defining the need for palliative medical care and its organizational forms has been developed; the number of cancer patients requiring palliative care has been defined. This will solve the problem of palliative care planning and its targeted financing in the regions; will allow using only reqired and safe diagnostic methods in palliative care and thereby preventing the spending for inefficient and expensive investigations.

Keywords:

Oncology, Palliative Care, epidemiological studies, cancer incidencer, cancer mortality, need for palliative care, instrumental methods in palliative care, symptom diagnosis and control, quality of life in cancer patients.

На сегодняшний день одной из сложных и нерешенных проблем онкологической службы является оказание паллиативной медицинской помощи (ПМП) должного качества онкологическим пациентам в ситуации, когда исчерпаны возможности радикального противоопухолевого лечения [1-6]. ПМП представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан [7]

В 2017 г. в Российской Федерации впервые в жизни было выявлено 617 177 случаев злокачественных новообразований (ЗНО) (прирост данного показателя по сравнению с 2016 г. 3,0%). На конец 2017 г. контингент больных составил 3 630 567 (2016 г. - 3 518 842) или 2,5% населения страны, из них сельские жители - 20,6%, дети до 18 лет - 0,7%, пациенты старше трудоспособного возраста 64,3%. По данным статистики в 2017 г. в России впервые за три года снизилась смертность от ЗНО, но число умерших остается высоким - жертвами ЗНО стали 289 000 человек (295729 в 2016 г.). Несмотря на предпринимаемые меры по борьбе с раком, в 2017г. 20,2% ЗНО были выявлены в запущенной стадии (IV), одногодичная летальность больных составила 22,5% [8].

В связи с этим важной задачей сегодня является научно обоснованное определение потребности пациентов онкологического профиля в ПМП, прежде всего, в так называемой «специализированной» ПМП (specialist palliative care = оказываемой квалифицированными специалистами ПМП), которая предполагает проведение малоинвазивных медицинских вмешательств, в том числе с использованием высокотехнологичных методов, в условиях специализированного стационара. Это, в свою очередь, позволит планировать содержание, объемы и формы организации ПМП, а следовательно, и необходимые ресурсы, а также обеспечить приоритетное оказание помощи наиболее нуждающимся пациентам в каждом конкретном регионе [2-4, 9, 10].

Сложность определения потребности в ПМП и организации всей системы, заключается в разной трактовке самого определения ПМП, в связи с чем появляются различные его толкования и интерпретации, что значительно осложняет выделение нуждающихся в оказании помощи пациентов [11].

Разработанные на сегодняшний день зарубежными специалистами методики дают возможность определить потребность в паллиативной помощи (ПП) на основании информации о числе умерших от различных причин, распространенности симптомов, частоты госпитализации в определенные периоды времени, использования различных служб здравоохранения, прежде всего, оказывающих ПП [12-16].

Альтернативным подходом может быть анализ оказанных данному контингенту различных медицинских услуг в связи с прогрессированием заболевания (число и причин и кратность посещения поликлиники, вызовов врача на дом, число госпитализаций в подразделения ПП и анализ содержания полученной медицинской помощи) [17, 18].

В конце 2018 года было проведено эпидемиологическое исследование с целью оценки потребности в ПМП пациентов онкологического профиля в девяти регионах России.

Основной целью исследования было научное обоснование и разработка мероприятий по совершенствованию организации и повышению доступности ПМП пациентам онкологического профиля, а также оценка эффективности и безопасности методов диагностики патологических симптомов.

Эпидемиологическое исследование проводилось в три этапа:

  1. проведение анализа имеющихся официальных статистических данных. Изучение статистических показателей, характеризующих заболеваемость и смертность взрослого населения от ЗНО в зависимости от возраста и пола, локализации первичного очага ЗНО в Российской Федерации.
  2. проведение наблюдательного аналитического исследования с целью изучения потребности пациентов со ЗНО в ПМП методом социологического опроса.
    - анкетирование пациентов ЗНО с целью выявления спектра симптомов, степени их интенсивности и других проблем, определяющих потребность в ПМП.
    - оценка врачами, курирующими пациента, симптомов и синдромов, имеющихся у пациента, и потребности в различных видах ПМП (амбулаторно, в том числе на дому силами выездной патронажной службы ПМП, в условиях отделения ПМП или хосписа, отделения сестринского ухода), с учетом диагноза, проводимого лечения и необходимости проведения малоинвазивных медицинских вмешательств.
  3. статистическая обработка полученных данных, расчет потребности онкологических больных в различных видах ПМП и анализ всех полученных результатов. 4 – 4 - разработка предложений по совершенствованию организации ПМП пациентам онкологического профиля.

Для достижения поставленных целей и соблюдения критериев, определяющих эпидемиологический характер исследования, генеральной совокупностью выбрана вся популяция пациентов с диагнозом ЗНО в России в возрасте 18 лет и старше, состоящих на учете в онкологической службе РФ на конец 2017 г. Объем выборки для исследования составил 2821 пациента. Исследование проводилось в 9 регионах РФ. Число подлежащих опросу в конкретном регионе определялось долей состоящих на учете в каждом регионе от общего числа состоявших на учете в совокупности во всех регионах-участниках исследования.

Проводился опрос онкологических больных, обратившихся за медицинской помощью в медицинские организации, вне зависимости от причины обращения, локализации и стадии процесса.Для обеспечения репрезентативности выборки респондентыотбирались случайным образом, для охвата различных контингентов опрос проводился на разных этапах оказания медицинской помощи:

  • в территориальных поликлиниках, в том числе на дому (на приеме у врача в кабинете ПМП, при патронаже выездной службой паллиативной медицинской помощи, на приеме у участкового терапевта, онколога, врача общей практики);
  • на приеме у врачей-онкологов в поликлинике и в стационарах профильных отделений онкологического диспансера;
  • в отделениях паллиативной медицинской помощи медицинских организаций и хосписах.

Социологическое исследование проводилось с использованием разработанных опросников на основе стандартизированных анкет международного образца «Опросник пациента» (ОП) и «Индивидуальная регистрационная карта» врача (ИРК) [5].

Для статистической обработки полученных данных была разработана специальная аналитическая компьютерная программа. Полученные данные вводились в программу операторами с обработанных бумажных носителей. Перед внесением инфорации проводилась оценка качества заполнения анкет. Некачественно заполненные анкеты возвращались ответственному лицу в регионе, где вносились соответствующие исправления. Проводилась экспертная оценка на соответствие всех показателей, отражаемых анкетах.

Доверительные интервалы были рассчитаны методом Клоппера-Пирсона.

После получения предварительных статистических результатов исследования были разработаны критерии определения потребности пациентов в ПМП. Разработка критериев осуществлялась группой экспертов в области ПМП, которыми было предложено использовать четыре различных метода расчета потребности онкологических пациентов в ПМП с последующим анализом полученных результатов.

В исследовании приняли участие пациенты в возрасте от 25 до 97 лет, из них женщины составили 56,39% (CI95%: 54,60%-58,20%) (средний возраст 62 года), мужчины - 43,61% (CI95%:41,80%-45,40%) (средний возраст 64 года).

Среди всех опрошенных пациенты 4 клинической группы составили 50,17% (CI95%:48,37%-51,97%) и 2 клинической группы – 46,06% (CI95%:44,26%-47,85%).

По международной классификации стадий ЗНО (TNM) третья стадия T3 была зарегистрирована у 30,89% пациентов, T4 у 24,04%, Т2 у 28,21% и Т1 у 14,04% респондентов.

В результате проведенного исследования были получены следующие данные: 

А. Структура опрошенных по локализации ЗНО: молочная железа (20,00%, CI95%: 18,55%-21,46%); трахея, бронхи, легкое (12,60%, CI95%: 11,43%-13,85%); прямая кишка, ректосигмоидаьное соединение, анус (8,90%, CI95%: 7,89%-9,98%); предстательная железа (8,80%, CI95%: 7,80%-9,87%); желудок (7,40%, CI95%: 6,50%-8,41%) и ободочная кишка (5,70%, CI95%: 4,89%-6,59%). ЗНО с множественной локализацией составили 2,40% (CI95%: 1,87%-3,01%) от общего числа пациентов/случаев, что в целом соответствует структуре по локализации в РФ.

Б. Наличие отдаленных метастазов выявлено при постановке диагноза у 34,44% (CI95%:32,69%-36,14%), на момент опроса – у 51,51% (CI95%:49,30%-52,93%) пациентов.

В. Распространенность патологических симптомов у пациентов, полученная в результате анализа самооценки пациентом, представлена следующим образом: слабость 83,22%, утомляемость 79,66%, боль74,40%, снижение аппетита 64,54%, бессонница 49.56%, депрессия 47.32%, тошнота 46.68%, одышка 46.29%, запор 36.34%, кашель 28.00%, рвота 26.00%, затруднение глотания 18.68%, диарея 11.90%, пролежни 3.37% (рис. 1).

По результатам опроса у пациентов имеется от 1 до 16 (в среднем 5) патологических симптомов. В 1,50% (CI95%:1,08%-1,99%) случаев наблюдались пролежни, в 1,75% (CI95%:1,31%-2,29%) - патологические переломы костей.


Рис. 1. Распространенность основных симптомов, беспокоящих пациентов, на основании их самооценки (% от числа опрошенных пациентов)

По оценке врача у пациентов имеются следующие симптомы и синдромы вне зависимости от степени их выраженности: хронический болевой синдром - 70,99% (CI95%:69,32%-72,62%); нарушение сна - 43,82% (CI95%:42,03%-45,63%), тошнота - 42,34% (CI95%:40,57%-44,15%), депрессия - 38,08% (CI95%:36,32%-39,85%), эндогенная интоксикация - 34,75% (CI95%:33,02%-36,48%), дыхательная недостаточность - 31,98% (CI95%:30,30%-33,69%), сердечнососудистая недостаточность - 31,32% (CI95%:29,67%-33,04%), констипация - 22,35% (CI95%:20,86%-23,89%), рвота - 19,94% (CI95%:18,52%-21,43%), церебральная недостаточность - 17,43% (CI95%:16,07%-18,83%), дисфагия - 17,27% (CI95%:15,94%-18,69%), печёночная недостаточность - 14,66% (CI95%:13,40%-15,98%), асцит - 11,17% (CI95%:10,06%-12,36%), почечная недостаточность - 9,89% (CI95%:8,84%-11,02%), плеврит - 8,66% (CI95%:7,67%-9,73%) (рис. 2). Хронический болевой синдром (ХБС) вне зависимости от интенсивности встречался у 70,99% (CI95% :69,32%;72,62%) респондентов.


Рис. 2. Наиболее часто встречающиеся симптомы и синдромы у пациентов с диагнозом ЗНО, состоящих не учете в онкологической службе в регионах-участниках (% от общего числа опрошенных пациентов по мнению врачей, которые проводили оценку, вне зависимости от степени выраженности симптомов).

Нуждались в наблюдении на дому участковым терапевтом 49,15%, патронаже выездной патронажной службой паллиативной медицинской помощи 32,92% (CI95% :31,23%-34,64%), лечении в условиях онкологического диспансера 32,29%, отделения паллиативной медицинской помощи 30,36% (CI95% :28,71%- 32,05), хосписа 6,64% (CI95%  :5,77%- 7,59%), больницы общего профиля 3,84%, отделения/дома сестринского ухода 0,77%, в патронаже на дому медицинской сестрой 13,07%.

На момент опроса или в ближайшем будущем пациенты, по мнению врачей, нуждались в проведении следующих медицинских мероприятий: дезинтоксикации 35,93% (CI95% : 34,19%-37,67%), нутритивной поддержке 27,73% (CI95% : 26,12%-29,38%), малоинвазивной хирургии - 13,02% (CI95% : 11,83%-14,28%), ингаляции кислорода - 9,02% (CI95% : 8,01%-10,11%), в инвазивной ИВЛ - 0,24% (CI95% : 0,09%-0,49%) ; регионарном обезболивании - 2,56% (CI95% : 2,02%-3,19%), фотодинамической терапии - 2,15% (CI95%:1,66%-2,74%), локальной гипертермии 0,26% (CI95% : 0,11%-0,52%) (рис. 3).


Рис. 3. Доля респондентов, которые нуждались в проведении различных медицинских вмешательств на момент проведения опроса (по мнению врача,% от общего числа опрошенных).

Е. Потребность пациентов в ПМП.

По результатам исследования минимальная и максимальная потребность в ПМП онкологических пациентов, основанная на самооценке пациентом выраженности и распространенности симптомов, составили соответственно 30,36% (CI95% :28,71%-32,05) и63,48% (CI95%  : 61,72%-65,21%) от числа респондентов. Полученные значения коррелируют с зарубежными данными по данной тематике [18].

Результаты оценки потребности в ПМП по имеющимся у пациента симптомам и синдромам по оценке врачей подтверждают, что в ПМП нуждаются не менее 28,81% (CI95% : 27,18%- 30,47%) от числа опрошенных пациентов.

Проведенные расчеты дают основание считать, что в оказании паллиативной специализированной медицинской помощи (МП) в условиях отделения ПМП нуждаются не менее 20,24% (CI95% :18,81%-21,73%), в условиях стационара хосписа - не менее 5,77% (CI95% :5,77%-7,59%).

Потребность в паллиативной специализированной МП, определенная на основании необходимости в проведении малоинвазивных вмешательств, применяемых в паллиативной медицине с целью улучшения качества жизни пациентов, составила 15,82% (CI95%:14,52%-17,18%) от всего числа опрошенных. Нижняя граница 95% доверительного интервала 14,52% позволяет утверждать, что не менее 15,00% опрошенных нуждаются в паллиативной специализированной МП.

Анализ результатов показал, что для диагностики патологических симптомов и причин их развития применялись следующие методы:

  1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр пациента,
  2. Применение оценочных шкал,
  3. Лабораторная диагностика,
  4. Функциональная диагностика,
  5. Рентгенологическое исследование,
  6. Эндоскопическое исследование.

Все проводимые методы диагностики были эффективны, так как позволили выявить у пациентов различные патологические симптомы, что в итоге дало возможность провести их своевременную коррекцию и улучшить качество жизни этих пациентов. Каких-либо нежелательных явлений при проведении диагностических исследований не выявлено, что говорит об их безопасности.

Для правильного понимания ситуации с потребностью в ПМП онкологических больных и интерпретации результатов необходимо дать характеристику контингента пациентов, которые участвовали в исследовании. Среди всех опрошенных пациенты 4 клинической группы составили 50,17% (CI95%: 48,37%-51,97%), 2 клинической группы – 46,06% (CI95%: 44,26%-47,85%).

Наличие отдаленных метастазов выявлено уже при постановке диагноза ЗНО у 34,44% (CI95%:32,72%-36,17%), на момент опроса – у 51,51% (CI95%:49,70%-53,33%) пациентов; общая доля пациентов с ХБС, по ИРК врачей, составила 70,99% (CI95%:69,32%;72,62%) респондентов, или не менее чем у 69,32% от контингента, а средней и сильной интенсивности суммарно 33,95% (CI95% (32,29%-35,73%), не менее 32,29%. Более половины респондентов были инвалидами 1 и 2 группы, соответственно 23,93% и 31,95%. Прогноз в отношении жизни респондентов был оценен врачами как неблагоприятный в 59,19% (CI95%:28,47%-31,81%) случаев, из них в 29,06% (CI95%:27,43%-30,73%) – до года. Эти обстоятельства изначально определяют высокую потребность всего контингента онкологических больных в ПМП. Анализ результатов исследования дает основания считать, что диагноз ЗНО ставится поздно, пациенты поступают для оказания медицинской помощи в запущенных стадиях.

Таким образом, проведенное эпидемиологическое исследование позволило научно обосновать потребность в ПМП пациентов онкологического профиля для

дальнейшей разработки комплекса мероприятий по совершенствованию организации и повышению доступности ПМП этому тяжелому контингенту пациентов с целью улучшения качества их жизни.

Выводы

  1. Минимальная и максимальная потребность онкологических пациентов в ПМП составляет 28,71% и 61,72% от числа пациентов второй и четвертой клинических групп, состоящих на диспансерном учете. Следовательно, в РФ в ПМП могут нуждаться от 341 886 до 734 978 человек (из 1 190826 пациентов 2 и 4 клинической групп, состоящих на учете в онкологической службе РФ на конец 2017г.), что составляет 0,29% и 0,61% населения страны. Данные показатели могут различаться в отдельных регионах в зависимости от заболеваемости ЗНО, запущенности и смертности.
  2. Потребность в паллиативной специализированной МП по оценке врачей составляет до 20,00% от данного контингента пациентов (не менее20,24% в отделении ПМП, не менее 5,77% в хосписе, и не менее 15,82% нуждаются в проведении малоинвазивных вмешательств). Следовательно, в РФ в специализированной ПМП могут нуждаться не менее 178 624 человек (20,00% от 1 190826 пациентов 2 и 4 клинической группы, состоящих на учете в онкологической службе), что составляет не менее 0,15% от численности взрослого населения РФ.
  3. БС встречается у 70,99% (CI95%:69,32%-72,62%)респондентов по оценке врачей и у 74,40% (CI95% :72,78%-75,96%) по самооценке пациентов, при этом не менее 32,00% опрошенных по самооценке пациентов (с диагнозом ЗНО любой стадии) страдали от боли средней и сильной интенсивности, что соответствует результатам целого ряда зарубежных исследований (уровень боли у пациентов вне зависимости от стадии), проведенных в последние 40 лет.
  4. Результаты данного исследования подтверждают мнение отечественных и многих зарубежных экспертов о необходимость интеграции ПМП в онкологическую службу с целью оказания ПМП не только больным с распространенными формами ЗНО или в последний год жизни, но и на более ранних стадиях развития онкологического заболевания.
  5. Определены эффективные и безопасные методы диагностики патологических симптомов: использование оценочных шкал, функциональной диагностики (УЗИ, ЭКГ, ЭХО ЭГ, ФВД, УЗДГ сосудов, ОСГ), лучевой диагностики (КТ, МРТ, ПЭТ, ММГ, ирригоскопия, ОФЭКТ), лабораторной диагностики, эндоскопической диагностики (ФГДС, колоноскопия, бронхоскопия, уретероскопия, лапароскопия, торакоскопия, цистоскопия, ректороманоскопия), позволяющие выявлять различные патологические симптомы у пациентов.
  6. Использованные методы диагностики являются эффективными и безопасными, они позволяют выявить и оценить тяжесть патологических симптомов, а в ряде случаев, своевременно выявить причину развития патологических симптомов и оказать качественную ПМП.

Литература:

1. Рекомендации Rec. (2003) 24 Комитета министров Совета Европы государствам-участникам по организации паллиативной помощи. М.: Медицина за качество жизни. 30 с.
2. WHO Definition of Palliative Care. WHO, 2007 who.int/cancer/palliative/definition/en
3. Новиков Г.А., Рудой С.В., Вайсман М.А. и др. Организационно-методологические подходы к совершенствованию оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в Российской Федерации. Паллиативная медицина и реабилитация. 2015; 4: 5-8.
4. Новиков Г.А., Введенская Е.С., Зеленова О.В., и др. Эпидемиологическое исследование с целью оценки потребности онкологических пациентов в паллиативной медицинской помощи в России. Паллиативная медицина и реабилитация. 2018; 1:5-9.
5. Новиков Г.А., Зеленова О.В., Введенская Е.С., Рудой С.В., Вайсман М.А., Абрамов С.И. Социологическое исследование потребности населения страны в качественной паллиативной медицинской помощи. Паллиативная медицина и реабилитация. 2018; 2:5-8.
6. Палехов А.В., Введенская Е.С. Опиоидные анальгетики: проблемы сегодняшнего дня и поиск путей их решения. Российский журнал боли. 2018; 2: 89-94.
7. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (редакция, действующая с 1 января 2017 года) http://docs.cntd.ru/document/902312609
8. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018.
9. Введенская Е.С., Варенова Л.Е. В поисках методологии определения потребности взрослого населения в паллиативной медицинской помощи. Паллиативная медицина и реабилитация. 2014; 4: 31-35.
10. Контроль симптомов в паллиативной медицине. Под ред. Г.А. Новикова. М.: Издательство: ГЭОТАР-Медиа. 2014. 248 с.
11. Doyle D., Hanks G., MacDonald N. Introduction. Oxford textbook of Palliative Medicine. P. 3.
12. Baile WF, Palmer JL, Bruera E, et al. Assessment of palliative care cancer patients' most important concerns. Support Care Cancer. 2011; 19: 475–481. 
13. Higginson IJ. Health care needs assessment: palliative and terminal care. In: Stevens A and Raftery J (eds) Health care needs assessment. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1997, pp. 1–28.
14. Murtagh, Fliss EM, Bausewein C, Verne J, Groeneveld EI, Kaloki YE, Higginson IJ. How many people need palliative care? A study developing and comparing methods for population-based estimates. 2014; 28: 49–58.
15. Nadine Scholten N., Günther A.L., Pfaff H., Karbach U. The size of the population potentially in need of palliative care in Germany - an estimation based on death registration data. BMC Palliative Care. 2016; 15:29.
16. Rosenwax LK, McNamara B, Blackmore AM, et al. Estimating the size of a potential palliative care population. Palliat Med 2005; 19(7): 556–562.
17. Kamal AH, Bull J, Kavalieratos D, Taylor DH, Downey W, Abernethy AP. Palliative Care Needs of Patients With Cancer Living in the Community. Journal of Oncology Practice. 2011; 7(6): 382-388.

Введенская Е.С. К вопросу о потребности больных злокачественными новообразованиями в паллиативной медицинской помощи в условиях стационара в последний год жизни. Злокачественные опухоли. 2014; 3:155-159.


1 ФГБУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России, Москва,

2 ФГБУ Городская клиническая больница № 30, г. Нижний Новгород,

3 ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, Москва

4 ГБУЗ СК "Ставропольская краевая клиническая больница", Ставрополь,

5 ОГБУЗ "Иркутская городская больница №7", Иркутск,

6 Хабаровский краевой клинический центр онкологии, Хабаровск,

7 БУЗ ВО " Воронежский областной клинический онкологический диспансер", Воронеж,

8 ГБУЗ "Волгоградский областной клинический хоспис", Волгоград,

 9 ГБУЗ "Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины", Челябинск,

10 ГАУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань,
11 ГБУЗ АО "Архангельская городская клиническая больница №6", Архангельск