397
12 марта 2019
Диагностика боли

Для того чтобы выбрать правильную тактику и достичь хорошего результата в лечении, прежде всего, надо знать интенсивность боли у конкретного пациента.

Боль – это всегда субъективное ощущение, поэтому оценить его можно только по описанию самого пациента, а также по наличию его невербальных проявлений. Для уточнения причины боли назначаются разнообразные исследования – и лабораторные, и инструментальные, включая и компьютерную томографию, и магнитно-резонансную томографию, и электронейромиографию, но даже на этапе обследования и отсутствия диагноза болевой синдром требует лечения.

Каждый контакт пациента и врача, прежде всего, начинается с беседы. Важен как сбор семейного анамнеза, анамнеза заболевания, так и подробное выяснение жалоб пациента, так как зачастую именно они дают подсказку – какого вида боль пациент испытывает, какие слова подбирает для ее описания – для нейропатической обычно подбирают такие слова, как жгучая, пронизывающая, для ноцицептивной – разлитая, тянущая.

Врачу необходимо уточнить не только характер боли, но и ее локализацию, провоцирующие ее появление факторы, зависимость от времени суток, положения тела, а также и то, что приносит облегчение. Стоит спросить и какие лекарственные препараты пациент принимает, включая анальгетики, и как быстро и как эффективно они, в свою очередь, действуют. Очень важно проводить оценку интенсивности и характера болей регулярно, на каждом рутинном визите к врачу, и даже самостоятельно, в дневнике боли, где пациент мог бы ежедневно заполнять шкалы боли, указывать, насколько помогли назначенные препараты. При невозможности это делать самим пациентом в силу каких-либо причин (в т.ч. ввиду когнитивных нарушений), нужно поручить это родственникам, или лицам, осуществляющим уход за пациентом. Помимо оценки уровня боли, имеет значение и оценка настроения пациента, наличия депрессии, нарушений сна, так как и эти состояния сами по себе могут усугублять интенсивность болевого синдрома. Очень важным правилом при осмотре является правило «3 С»: Смотреть, Слушать и Соотносить – необходимо не только оценить данные объективного осмотра, и жалобы пациента, но и соотносить их между собой, сопоставить увиденное услышанному, для более полного суждения о состоянии пациента.

Существуют множество шкал для оценки интенсивности болевого синдрома.

Самая простая шкала оценки боли – это вербальная (4-балльная вербальная шкала оценки боли (Ohnhaus E. E., Adler R., 1975). Пациенту предлагается оценить интенсивность боли, используя цифру от 0 до 4, где 0 – это отсутствие боли, а 4 – нестерпимая боль. Важно понимать, что в данном случае сравнение интенсивности болевого синдрома будет основано на опыте пациента – сравнивать текущую боль он будет с максимальной в своей жизни. Существует и вербально-описательная шкала - Verbal Descriptor Scale (Gaston-Johansson F., Albert М., Fagan E. et al., 1990).

В первую очередь, пациенту следует задать вопрос, испытывает ли боль пациент прямо сейчас. Если боли нет, то его состояние оценивается в 0 баллов. Если наблюдаются болевые ощущения, необходимо спросить: «Вы могли бы сказать, что боль усилилась, или боль невообразимая, или это самая сильная боль, которую вы когда-либо испытывали?» Если это так, то фиксируется самая высокая оценка в 10 баллов. Если же нет ни первого, ни второго варианта, то далее необходимо уточнить: «Можете ли вы сказать, что ваша боль слабая, средняя (умеренная, терпимая, несильная), сильная (резкая) или очень (особо, чрезмерно) сильная (острая)».

Возможны шесть вариантов оценки боли:

  • 0 – нет боли;
  • 2 – слабая боль;
  • 4 – умеренная боль;
  • 6 – сильная боль;
  • 8 – очень сильная боль;
  • 10 – нестерпимая боль.

Если пациент испытывает боль, которую нельзя охарактеризовать предложенными характеристиками, например между умеренной (4 балла) и сильной болью (6 баллов), то боль оценивается нечетным числом, которое находится между этими значениями (5 баллов).

Вербальную описательную шкалу оценки боли можно применять и у детей старше семи лет, которые способны ее понять и использовать. Очень распространенными для оценки болевого синдрома являются шкалы НОШ и ВАШ, обе валидны, просты в использовании и понятны пациенту. При применении нумерологической оценочной шкалы Numeric Pain Scale (NPS) (McCaffery М., Beebe A., 1993) пациенту предлагается отметить уровень боли на десятисантиметровом отрезке, который разбит метками, соответствующими сантиметрам. По ней пациенту легче, в отличие от ВАШ, оценить боль в цифровом выражении, он гораздо быстрее определяет ее интенсивность на шкале. Однако, оказалось, что при повторных тестах пациент, помня числовое значение предыдущего измерения, подсознательно воспроизводит не реально существующую интенсивность боли, а стремится остаться в области названных ранее величин. При использовании ВАШ пациента просят отметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая – «худшая боль, какую можно себе представить». С целью оценки интенсивности боли можно использовать и модифицированную визуально-аналоговую шкалу, в которой интенсивность боли определяется также различными оттенками цветов.

Недостатком ВАШ является ее одномерность, т. е. по этой шкале больной отмечает лишь интенсивность боли. Эмоциональная составляющая болевого синдрома вносит существенные погрешности в показатель ВАШ. При динамической оценке изменение интенсивности боли считается объективным и существенным, если настоящее значение ВАШ отличается от предыдущего более чем на 13 мм.

Существуют и более сложные шкалы оценки боли – Опросник боли МакГилл (McGill Pain Questionnaire, MPQ) и его краткая форма определяют сенсорные, аффективно-эмоциональные и другие аспекты болевого состояния пациента. Опросник состоит из 11 сенсорных и четырех аффективных вербальных характеристик. Пациента просят оценить каждую из характеристик по шкале от 0 до 3. Высчитываются три параметра боли: сенсорный, аффективный и общий компоненты. Пациента также просят определить интенсивность боли в настоящий момент по пятибалльной шкале и ВАШ.

Для оценки нейропатической боли существуют специализированные шкалы, например, Лидская шкала оценки нейропатических симптомов и знаков и нейропатической боли (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sign, LANSS).

Шкала Оценки Качества Боли (Pain Quality Assessment Scale, PQAS) является более деликатным инструментом, позволяющим дифференцировать ноцицептивнные и нейропатические болевые состояния.

Инициатива по Методам, Измерениям и Оценке боли в Клинических Исследованиях (The Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials, IMMPACT) рекомендует оценивать в исследованиях несколько ключевых позиций, из которых можно выделить следующие:

  1. Боль оценивается по НОШ (0 - 10). Снижение интенсивности боли на 10 – 20% считается минимальным значимым, умеренно значимым считается снижение интенсивности боли на 30%, а снижение более, чем на 50% считается существенным облегчением боли.
  2. Эмоциональные функции оцениваются по шкале депрессии Бека (Beck Depression Inventory). Снижение более чем на пять пунктов считается клинически значимым. Общее нарушение настроения оценивается по профилю эмоционального состояния и считается клиническим при снижении на 10 – 15 пунктов.
  3. Оценка пациентом эффективности лечения считается значимым, если пациент оценивает эффект лечения как «минимальное улучшение», умеренно значимым, если оценивает как «значительное улучшение» и существенным, если оценивает как «очень значительное улучшение».

Существуют также специфичные для каких-либо заболеваний опросники – например, шкала WOMAC Western Ontario MacMaster Osteoarthritis Index – созданные для того, чтобы оценивать влияние на качество жизни человека какого-то конкретного заболевания (WOMAC разработан для пациентов с остеоартритом), эти же шкалы более полно помогают оценить эффект от лечения.

Для уточнения причины боли назначаются разнообразные исследования – и лабораторные (например, анализ крови на ревмопробы, антитела к ВИЧ), и инструментальные, включая и рентгенографию, и компьютерную томографию, и магнитно-резонансную томографию и электронейромиографию. Важно помнить, что даже при отсутствии каких-либо объективных изменений, выявленных при обследовании, болевой синдром может быть сильным и влиять на качество жизни пациента (как, например, при фибромиалгии).

Еще сложнее оценить болевой синдром в педиатрической практике – маленькие пациенты могут еще не уметь говорить или не знать, как оценить свою боль. Здесь важно учитывать косвенные признаки – мнение родителей и возможность отвлечь и утешить ребенка. Существуют специализированные шкалы, например, такая как шкала боли COMFORT, предназначенная для оценки боли у младенцев и маленьких детей без сознания и находящихся на искусственно вентиляции легких. В ней оцениваются девять показателей: тревожность, беспокойство и ажитация, дыхательные нарушения, плач, физическая подвижность, мышечный тонус, мимический тонус, артериальное давление и ЧСС. Каждый показатель оценивается по шкале от 1 до 5. Суммарное значение может варьировать от 9 до 45. Значения от 17 до 26 в общем свидетельствуют об адекватной седации и обезболивании.

Еще один метод, разработанный для использования у младенцев и детей до 7 лет, называется «Лицо-Ноги-Активность-Плач-Утешаемость». Этот метод оценивает боль по пяти поведенческим признакам, соответственно – выражению лица, движению ног, подвижности, плачу и возможности утешить ребенка. Шкала CRIES разработана для использования у новорожденных с 32 недель гестационного возраста до 6 месяцев. Каждый из пяти показателей этой шкалы (плач, потребность в кислороде при сатурации ниже 95%, повышение АД и ЧСС, выражение лица и сон) оценивается от 0 до 2 баллов. У детей постарше могут быть использованы аналоги ВАШ – Лицевая шкала боли Faces Pain Scale (Bien, D. et al., 1990) и модифицированная лицевая шкала боли The Faces Pain Scale-Revised (FPS-R (Von BaeyerC. L. et al., 2001).

Лицевая шкала боли была создана в 1990 г. Bieri D. и соавт. (1990).

Авторы разработали шкалу с целью оптимизации оценки интенсивности боли ребенком, используя изменение выражения лица в зависимости от степени испытываемой боли. Шкала представлена картинками семи лиц, при этом первое лицо имеет нейтральное выражение. Последующие шесть лиц, изображают нарастающую боль. Ребенок должен выбрать то лицо, которое, по его представлению, лучше всего демонстрирует тот уровень боли, которую он испытывает. Детям легче соотнести собственную боль с рисунком лица, представленного на шкале, чем с фотографией лица. Простота и легкость использования шкалы делают возможным ее широкое клиническое применение. Шкала не валидизирована для работы с детьми дошкольного возраста.

Модифицированная лицевая шкала боли The Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (Von BaeyerC. L. et al., 2001) придумана в Канаде.

В ней вместо семи лиц в своей версии шкалы оставлено шесть, сохранив при этом нейтральное выражение лица. Каждое из представленных в шкале изображений получило цифровую оценку в диапазоне от 0 до 10 баллов. Инструкция по использованию шкалы: «Посмотри внимательно на эту картинку, где нарисованы лица, которые показывают, какое количество боли можно иметь. Это лицо (покажите самое левое) показывает человека, которому совсем не больно. Эти лица (покажите каждое лицо слева направо) показывают людей, у которых боль увеличивается, нарастает. Лицо справа показывает человека, которому нестерпимо больно. Теперь укажи мне лицо, указывающее, насколько тебе больно в данный момент».

Для особых групп населения также придумывают специализированные шкалы – в частности, Шкала Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Dementia Pain (MOBID) создана для использования персоналом домов престарелых и предназначена для определения боли у пожилых пациентов с деменцией. Шкала основана на оценке поведения пациента при выполнении стандартизованных движений различных частей тела и оценке болевого поведения, связанного с кожей, головой, внутренними органами и головой.

Список литературы

1. Природа хронической боли: критерии разграничения, классификация, механизмы возникновения, диагностика. М.: Триада-Х, 2003.

2. Харченко Ю.А. Адекватная оценка боли — залог ее успешного лечения // Universum: Медицина и фармакология : электрон. научн. журн. 2014. № 4 (5).

3. Петрова Л.Г., Марочков А.В., Якимов Д.А. Возможности количественной оценки переносимости боли // Вестник оториноларингологии. 2009. № 5.

4. Послеоперационная боль. Руководство. Пер. с англ. / Под ред. Ф. Майкла Ферранте, Тимоти Р. ВейдБонкора. М.: Медицина, 1998.

5. Спасова А.П., Третьякова О.Г. Оценка боли у пациентов в отделении интенсивной терапии // Российский журнал боли. 2011. № 2 (31).

6. Лмирджанова В. Н. Шкалы боли и HAQ в оценке пациента с ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. 2006. № 2.

7. Шухов B.C. Боль: механизмы формирования, исследование в клинике. М.: Союзмединформ, 1990.

8. Калядина С.А., Рыков И.В., Федоренко Д.А., Иванова М.О, Успенская О.С., Осипова Н.Э., Ионова Т.И. Оценка боли у онкологических больных // Вестник качества жизни. 2004. Т. 3–4.