426
28 июня 2018
Этиология и патогенез хронической боли

Этиология и патогенез хронической боли

В классификации болей по механизму развития заложена информация по патогенезу – боль может быть связана с раздражением ноцицепторов, являться следствием поражения нервных волокон. Помимо непосредственного патогенетического механизма развития болевого синдрома, у пациента следует учитывать и наличие факторов риска, так как это может помочь в разработке стратегии по лечению. Выделяют социо-демографические, клинические, психологические и биологические факторы. В последних исследованиях также показано, что есть семейная агрегация случаев хронического болевого синдрома – то есть дети родителей с хронической болью, чаще испытывают хронические боли и сами. Порог восприимчивости к боли генетически детерминирован, вероятно, что эта информация заложена в ряде генов, которые также определяют и вероятность развития хронического болевого синдрома. Самым изученным в отношении болевого синдрома является ген катехол-О-метилтрансферазы – фермента, расщепляющего нейротрансмиттеры, включая дофамин. Хотя список генов, которые могут быть вовлечены в механизм развития болевого синдрома, постоянно расширяется, в исследованиях пока не получено достоверных данных о генетической составляющей болевого синдрома. Несмотря на это, генетические исследования выглядят очень многообещающе, так как позволят влиять на болевой синдром таргетно, с учетом индивидуальных особенностей пациента, его чувствительности к определенной терапии.

Хронический болевой синдром сам по себе является весьма значимой проблемой, следует учитывать, что зачастую он сопровождает и более серьезные заболевания, в частности, рак. Симптомы, которые появляются у пациента с опухолью, обусловлены сочетанием изменений, происходящих в клетках, тканях, органах и системах во время пролиферации, инвазии и метастазирования. Как уже было сказано ранее, у пациентов с онкологическими заболеваниями практически в половине случаев развивается болевой синдром различных локализаций и интенсивности. Происхождение его при раке остается не полностью ясным, но эксперименты на животных позволили исследователям изучить нейропатические процессы, которые происходят в месте роста опухоли, а также в спинном мозге. Известно также, что раковые клетки и клетки иммунной системы выделяют медиаторы, которые активируют первичные афферентные ноцицепторы. В соответствии с этими периферическими изменениями, ноцицептивные вторичные нейроны в спинном мозге демонстрируют повышенную спонтанную активность и повышенную чувствительность к трем режимам стимуляции: тепло, холод и механические раздражители. Кроме того, включаются и известные нам механизмы – опухоль может причиной болевого синдрома, вызывая сдавление, воспаление и/или инфильтрацию окружающих тканей. Острый болевой синдром может быть вызван инвазивным ростом образований, и вызываемым ими растяжением окружающих тканей, сдавлением, воспалением, компрессией нервной ткани, может быть следствием процедур, проводимых для уточнения тактики лечения (трепанобиопсия, например). Острая боль может быть следствием метастазированием опухоли. Нейропатическую боль, помимо названных выше механизмов развития, может вызывать также и само по себе лечение (химиотерапия, радиация). По мере того, как наше понимание периферических и центральных механизмов, которые лежат в основе рака, улучшается, увеличивается и вероятность появления целенаправленных анальгетиков для больного раком.

При онкопатологии боли могут также иметь характер фантомных и отраженных.

Останавливаясь несколько более подробно механизмами развития болевого синдрома, надо сказать, что его появление, как и другая симптоматика, обусловлено локализацией первичного очага опухоли, ее гистологическим типом, и локализацией метастазов. Довольно четко это было показано при исследованиях на животных – в частности, в работе Sabino, после введения клеток саркомы, меланомы или аденокарциномы толстой кишки в дистальный отдел бедренной кости мышей с иммунодефицитом, развивается деструкция кости различной степени выраженности, различные поведенческие реакции.

Раковые клетки и клетки иммунной системы вырабатывают множество нейроиммунных медиаторов, которые влияют на специфичные рецепторы и периферические ноцицепторы. Среди них можно выделить следующие.
  1. Эндотелин 1– вазоактивный пептид, который синтезируется опухолевыми клетками.

    В человеческом организме есть 2 подтипа рецепторов к этому медиатору – эндотелин А и эндотелин В рецепторов. Возможность воздействия на рецепторы к эндотелину 1 позволяет контролировать развитие толерантности к морфину. Как правило, болевой синдром хорошо купируется опиатами, однако к ним довольно быстро развивается резистеность. Антагонисты эндотелин-А-рецепторов не дают развиться резистености к опиатам. Теоретически, одновременная стимуляция эндотелин-В-рецепторов, которая приводит к локальному высвобождению опиатов, и воздействие антагонистов на эндотелин-А-рецепторы, предотвращающее резистентность к опиатам, в перспективе может быть одним из новых таргетных подходов к лечению болевого синдрома у онкологических пациентов.

  2. Протеазы и протеаза – активируемые рецепторы.

    Они активно участвуют как в канцерогенезе, так и в развитии непосредственно болевого синдрома. Протеазы активируют поверхностные клеточные рецепторы, и ноцицепторы либо сами по себе или посредством пептидов, кроме того, они отвечают за развитие аллодинии у пациентов с онкологическими заболеваниями.

  3. Брадикинин

    В ряде исследований было показано, что в экспериментальной модели антагонист брадикинина не влияет на пролиферацию опухоли, но обладает чистым антиноцицептивным эффектом, кроме того, брадикинин влияет на секрецию эндотелина 1, усиливая ее.

  4. Фактор некроза опухоли

    Цитокины в процессе канцерогенеза выделяются в большом количестве, и они могут стимулировать ноцицепторы. Этот эффект реализуется через влияние на иммунные клетки.

  5. Фактор роста нервов

    Обычно фактор роста нервов стимулирует рост и сохранность афферентных сенсорных нейронов. При опухолевом процессе этот фактор роста может облегчить процесс пролиферацию и инвазии раковых опухолей. Еще один возможный механизм действия этого фактора роста связан с так называемым «периневральным вовлечением» – этим термином обозначается инвазия и пролиферация опухолевой ткани непосредственно в нервную ткань.